quarta-feira, 2 de setembro de 2009

Medicamentos e orçamento limitado: caso concreto

AUTOR: ERONILDES D'AROZ TRAMONTINI

RÉUS: UNIÃO - ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO, ESTADO DO PARANÁ, MUNICÍPIO DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS

DECISÃO (liminar/antecipação da tutela)


1. Trata-se de pedido de concessão de tutela antecipada e de condenação dos requeridos a fornecer todos os medicamentos necessários ao tratamento da autora, em especial Rituximab 500mg, para artrite reumatóide, cujo valor monta aproximadamente R$ 31.172,00.

2. É sabido de todos que a postulação envolve alocação de recurso público escasso, contrapondo-se à demanda infinita, crescente e não acidental - o que é reconhecido pela Constituição Federal, que estabelece o princípio da universalidade no atendimento à Saúde (mediante protocolos).

A desproporção entre a escassez dos recursos e os custos para fazer frente às necessidades no caso concreto se mostra ainda maior pela natureza do mal, artrite reumatóide, doença bastante comum cuja prevalência pode chegar a 1,5% da população em algumas regiões.

Admitamos, somente para argumentar, que apenas 1% da população brasileira possa estar acometida da doença, e teremos a expressiva cifra de 1.900.000 (hum milhão e novecentas mil) pessoas demandando atendimento.

A estimativa conta com alguma confirmação: "a doença, que atinge um exército de 1,8 milhão de brasileiros, resulta de um processo inflamatório corrosivo nas articulações desferido pelo próprio sistema imunológico do paciente" (Marcadores biológicos aumentam o resultado na artrite reumatóide, Shirley de Campos, www.drashirleydecampos.com.br/noticias/17706 , acessado no dia de hoje).

Ainda que nem todos os pacientes acometidos pela doença estejam a exigir o mesmo medicamento, é patente que as ações de saúde não poderão alcançar a todos os que necessitem da terapia padrão ouro, já que os recursos públicos, sabe-se, são finitos - e tratamento público já é oferecido pelo sistema:

"Estudo realizado pela Unifesp calculou em R$ 1.100,00 o custo anual por paciente de artrite reumatóide atendido pelo SUS. O levantamento levou em conta, entre outros, gastos ambulatoriais e de internação, além do custo dos remédios, que corresponde a 70% do total. Os R$ 1.100,00 parecem pouco quando comparados aos custos dos pacientes em outros países. Na Inglaterra e na França esse gasto chega a US$ 9,3 mil (cerca de R$ 22,3 mil). Mas se trata de um gasto considerável no limitado orçamento de saúde brasileiro. Não se sabe ao certo quantas das 900 mil presumíveis vítimas brasileiras da doença têm acesso a tratamento adequado, mas um cálculo feito pela Unifesp analisou dois cenários. Num deles, 20% dos pacientes estariam recebendo tratamento no SUS. Nesse caso o custo seria de R$ 92 milhões por ano, ou 0,2% do orçamento para uma única moléstia" (texto citado).

3. A prescrição do medicamento à hipótese dos autos resulta de pesquisas médicas recentes no estrangeiro - aparentemente, fruto de conclusões publicadas no ano de 2006 ( www.rheumatology.org/publications/hotline/0506newdrugs.asp , acessado no dia de hoje ).

Tem custo elevado - segundo o American College of Reumathology, um ano de terapia de manutenção poderia custar USD 21.937,50 (vinte e um mil dólares):

Abatacept is administered i.v. over approximately 30 minutes with the fixed dose approximating 10mg/kg using 2, 3, or 4 250mg vials. The current Average Wholesale Price (AWP) cost is $562.50 /vial. For a 70 kg patient (3 vials), the medication AWP cost for 1 year of maintenance therapy (13 doses) would be $21,937.50. When therapy is initiated, doses are given at weeks 0, 2 and 4, and then every 4 weeks. Since it was introduced, abatacept has been available through a single distributor, and patients had to register. However, patients no longer need to register, and in the near future the drug will be available from multiple distributors" ( www.rheumatology.org/publications/hotline/0506newdrugs.asp , acessado no dia de hoje ).

4. A análise da pertinência da determinação judicial não se limita a existência de prescrição médica do tratamento padrão ouro, tendo, no lado oposto da balança, a circunstância de que o alto custo da medicação solicitada será suportada pela coletividade nacional - relação custo efetividade.

O dilema pode ser assim resumido, como reconhece a literatura médica:

Custo-benefício - Este é um tópico polêmico e ainda não resolvido, dependendo da ótica de cada parte envolvida. Para o paciente, a terapia padrão ouro é sempre desejada... Para o médico assistente, respeitando-se as regras de segurança e ética, a terapia padrão ouro também é sempre desejada, e, apesar da análise técnica, este sempre tentará incluir seu paciente dentro do grupo que obtém sucesso nas estatísticas, mesmo as mais desfavoráveis, ou o grupo das exceções, quando existirem referências literárias que o permitam... Finalmente, para os gestores da Saúde, a terapia deve ser aquela comprovadamente eficaz não só em protocolos, mas também após sua transposição para a vida real... Para o estado o interesse é coletivo, sem que ocorra, a princípio, um prejuízo à saúde do indivíduo (Entendendo as Terapias para o HCV - Sociedade Brasileira de Hepatologia, www.sbhepatologia.org.br)

5. Sobre as dificuldades do tema, já é bastante conhecido o trabalho jurídico intitulado Da Falta de Efetividade a Judicialização Excessiva: Direito à Saúde, Fornecimento Gratuito de Medicamentos e Parâmetros para a Atuação Judicial, da autoria de Luis Roberto Barroso, ao qual me reporto.

6. A propósito, ao pretender estabelecer alguma sistemática ao tema, o mesmo autor refere que "a discussão sobre a inclusão de novos medicamentos na listagem que o Poder Público deverá oferecer à população deve considerar, como um parâmetro importante, além dos já referidos, a relação mais ou menos direta do remédio com a manutenção da vida. Parece evidente que, em um contexto de recursos escassos, um medicamento vital à sobrevivência de determinados pacientes terá preferência sobre outro, que apenas é capaz de proporcionar melhor qualidade de vida, sem, entretanto, ser essencial para a sobrevida" ( www.lrbarroso.com.br/pt/noticias/medicamentos.pdf , acessado no dia de hoje).

Este requisito falta ao caso concreto.

7. As decisões alocativas são complexas, programáticas, universais e dependentes de meios materiais. Assim, deve ser analisado o conjunto de ações de saúde, avaliando-se a sinergética de retorno à sociedade e otimização dos recursos. São decisões norteadas pela técnica, vinculadas a políticas afetas ao Poder Executivo - macrojustiça - e não ao Judiciário - microjustiça.

Há vários critérios concebíveis para a alocação dos recursos finitos na área de medicamentos - mérito do paciente, sua idade, gravidade e transmissibilidade da doença, essencialidade à manutenção da vida, possibilidade de sobrevida, eficácia do tratamento, relação custo-benefício entre a doença e o tratamento, sinergética, prevenção, contenção de epidemias ou pandemias, melhora na qualidade de vida em diversos graus, aleatoriedade. Ou, ainda, quem primeiro se vê beneficiado por liminar judicial - a dita alocação inconsciente.

Dentre tantos requisitos não me vejo autorizada a modificar o programa de tratamento estabelecido pelos órgãos públicos.

Assim, não constando o medicamento almejado em protocolo público; não se tratando de pedido de inclusão do tratamento em protocolo público para atendimento aos milhões ou milhares de pacientes que dele necessitarem, em atendimento ao princípio da universalidade; sendo o princípio ativo estrangeiro, não genérico, de alto custo, cuja aplicação é fruto de pesquisas recentes; e, principalmente, diante da falta de essencialidade para a vida, não vejo como alterar o protocolo público, indeferindo o pedido de liminar, infelizmente.

Ante o exposto, indefiro a liminar.

I.
Procedam-se as citações, servindo a presente como mandado.

Curitiba, 28 de agosto de 2009.

Claudia Cristina Cristofani
Juíza Federal


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Comentários: temos aqui um verdadeiro case de aplicação de AED...sem entrar no mérito do acerto da decisão, houve a necessária ponderação de interesses em jogo...infelizmente, as vezes o direito individual cede a um coletivo...

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